Gestión de Riesgos Médicos

El alcance general de estos servicios incluye:

  • Gestión de casos médicos
  • Procesamiento de reclamos
  • Centro internacional de llamadas 24/7
  • Acceso a la red de proveedores preferidos

Nuestras capacidades técnicas incluyen:

  • Conversión de papel al formato de Intercambio Electrónico de Datos (EDI, por sus siglas en inglés)
  • Recuperación ante desastres
  • Direccionamiento de Intercambio Electrónico de Datos (EDI, por sus siglas en inglés)
  • Seguimiento de llamadas
  • Reportes de tipo general y con fines específicos

Operaciones del centro de llamadas

Nuestro centro de llamadas está disponible las veinticuatro horas del día, siete días a la semana. Mediante nuestros centros globales de llamadas de 24 horas y con la ayuda de recursos multilingües, Redbridge ofrece asistencia médica y VIP a individuos y grupos que viajan fuera de su país de origen. Atendemos todo tipo de llamadas de miembros y proveedores, incluyendo remisiones a especialistas, notificaciones de ingresos hospitalarios y consultas generales.

Sistema de reclamos

El sistema intermediario de reclamos de Redbridge, basado en las más recientes y más eficientes bases de datos Oracle, es uno de los sistemas más eficaces de reclamos existentes. Nuestra interfase fácil de usar y los procesos de Intercambio Electrónico de Datos permiten que los reclamos sean procesados de manera rápida, correcta y en tiempo real. El sistema de proceso inicial, el ROS (Redbridge Operations System) es un portal internético que cumple con la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) que ofrece un punto de acceso integral en tiempo real, a nuestras notas internas de gestión de casos, pago de reclamos e interacciones de atención al cliente.

Servicios clave de reclamos:

  • Validación de estadía hospitalaria
  • Análisis de cargos facturados vs. autorizados
  • Revisión de facturas y/o auditoría brindada por auditores internos de reclamos
  • Detección de fraude y abuso
  • Coordinación de beneficios y subrogación

Gestión Médica

El director medico se encarga de implantar las mejores prácticas relativas al cuidado de casos episódicos agudos, tratamiento de enfermedades crónicas y programas de bienestar, a fin de optimizar el estado de salud de los beneficiarios de nuestros planes.

La gestión de casos episódicos incluye:

  • Precertificación
  • Seguimiento posterior al tratamiento y asistencia adicional según sea necesaria
  • Revisión de utilización de recursos, incluyendo revisión concurrente y planificación de altas